医疗保障是民生之依，更是千家万户健康梦的坚实守护。“自2019年成立以来，濉溪县医疗保障局锚定‘保基本、可持续、惠民生’的核心方向，秉持‘民之所忧，我必念之；民之所盼，我必行之’的初心使命，以全民参保扩面筑牢民生保障网、三重保障提质兜牢群众健康底线、药品集采惠民释放政策红利、基金监管从严守护公平正义，用心用情破解‘看病难、看病贵’的民生痛点，努力让每一位参保群众感受到医保温度，让健康福祉惠及千家万户、浸润民心。”11月12日，在接受市传媒中心全媒体记者采访时，濉溪县医疗保障局党组书记孙东海表示。
全民参保“精准滴灌”，实现“应保尽保”。孙东海介绍，参保是医保惠民的“第一道门槛”，既要“广覆盖”，更要“精准保”。为打通全民参保“最后一公里”，濉溪县医保局以“数据筛查+分类施策+便捷服务”工作模式，全力打好全民参保攻坚战，确保政策覆盖无死角。一是数据筛查“找盲区”，精准锁定目标人群。联合税务、民政、乡村振兴等部门建立信息共享机制，定期比对人口信息与缴费数据，精准筛选未参保、断保人群，建立“一人一档”台账，明确专人逐户上门宣讲政策，杜绝“漏保”情况。二是分类施策“破难点”，覆盖重点群体。针对灵活就业人员、外卖骑手、货车司机等新业态从业者，组建“医保服务小分队”走进企业、商圈，开展“点对点”宣传并现场指导线上参保；针对农村留守老人、残疾人等特殊群体，协调乡镇、村（社区）提供“代帮办”服务，打通服务“最后一米”。三是资助参保“减负担”，夯实参保基础。深入实施全民参保政策，结合困难群众实际情况优化分类资助参保政策，对特困人员、低保对象、监测户和已脱贫人口等群体，按政策给予不同档次的参保费用资助，切实减轻困难人群缴费压力，确保特殊群体“想参保、能参保、保得起”。2024年，全县基本医保参保率达99.75%，参保缴费工作获省医保局表扬；特困、低保、监测户和已脱贫人口67390人实现100%参保，真正实现“不漏一户、不落一人”。
三重保障“梯次减负”，守住“健康底线”。孙东海表示，参保是基础，减负是关键。为让群众“看得上病、看得起病”，濉溪县医保局严格落实省、市医保局安排部署，持续完善“基本医保、大病保险、医疗救助”三重保障体系，构建起覆盖全民、梯次递减的医疗负担“安全网”。一是基本医保“保基本”，筑牢减负第一道防线。持续探索多元复合式医保支付方式改革，减轻医保资金运行压力，释放改革红利用于提高医保待遇保障水平，扩大报销范围，2024年基本医保报销80202.62万元，惠及159.83万人次，让普通群众看病有“底气”。二是大病保险“保大病”，织密减负第二道防线。在落实普惠待遇基础上，对特困人员、低保对象等群体实施“降起付线、提报销比”倾斜政策，2024年大病保险支出9963.5万元，覆盖6.98万人次，为大病患者撑起“保护伞”。三是医疗救助“托底线”，守牢减负第三道防线。统一救助标准、规范流程，推行“一站式结算”，实施分类精准救助，2024年城乡医疗救助直接支出4190.22万元，受益14.29万人次；特困、低保、监测人口、低保边缘人口综合报销比例分别达92.11%、89.01%、82.57%、73.07%，真正让困难群众“病有所医、医有所保”。
集采药品“三进”让“百姓药”触手可及。孙东海告诉记者，高价药是群众看病贵的“痛点”。濉溪县医保局致力于“进医院、进基层、进民企”，全力推动国家、省、市药品和医用耗材集中带量采购落地，让“高价药”变“平价药”，惠及更多百姓。一是联动促“进”，打通流通堵点。发挥医共体三级联动优势，由牵头医院带动二级、一级医疗机构，再辐射村室；针对偏远地区，发挥“智慧药房”集中采购优势，确保270余家村室准时收到集采药品，实现县域全覆盖。二是引导扩“进”，拓宽惠民范围。加强政策宣传，向民营医疗机构解读集采“降价不降质”益处，吸引多家民营机构踊跃参与，丰富用药选择，降低民营医院患者用药成本，惠民红利覆盖场景更加多元。三是监管保“进”，确保落地见效。定期督查采购、库存、使用情况，对采购不达标机构约谈提醒；将集采药品使用纳入医疗机构考核，督促医生优先开具，在督导中及时发现疏通政策执行困难堵点，保障惠民政策“掷地有声”。
基金监管“零容忍”，守护“救命钱”。孙东海表示，医保基金是群众的“救命钱”，一分一厘都不能乱花。濉溪县医保局坚持“零容忍”态度，通过“线索排查+全覆盖检查+专项整治”多举措并行，筑牢基金安全“防护墙”，确保基金用在“刀刃上”。一是线索排查“挖隐患”，严打违规行为。完成1万余条疑点线索排查，强化跨部门联合执法、线索移交，严格按照医保协议进行处罚，形成有力震慑。二是全覆盖检查“无死角”，涵盖所有机构。省飞检覆盖县内6家医药机构，县级检查全覆盖，充分运用智能化、信息化监管手段，确保监管全流程、无盲区。三是专项整治“抓重点”，聚焦关键领域。针对重点领域专项筛查数据15万余条，锁定血液透析领域疑点数据5000余条，精准打击重点领域违规行为。四是自查自纠“促规范”，压实机构责任。组织定点医药机构开展2025年医保基金使用自查自纠，自查自纠发现违法违规使用的医保基金已全部完成追缴，切实守护好群众“救命钱”。
深化改革创新，探索建立高效、多元、便民的医保支付机制。孙东海介绍，濉溪县医保局坚持守正创新、因地制宜，实施紧密型县域医共体按人头总额预算。将城乡居民基本医疗保险当年筹资总额扣除增量基金风险金（与上一年相比筹资增量10%）和大病保险基金按规定进行预算，将剩余95%的部分作为医共体按人头总额预算基金，交由医共体包干使用，结余留用，合理超支分担。积极推进DRG付费改革。从2023年1月1日起，全县所有具有住院资质的医疗机构均纳入DRG付费。到2023年底，全县具有住院资质的医疗机构全部实行DRG付费，辖区医疗机构覆盖率100%、基金覆盖率90%以上，提前实现国家局“三个”全覆盖。全县病案上传率达到规定要求，患者住院均次费用明显下降，DRG付费医疗机构水平不断提高，CMI值稳步增长，县级医院四级手术数量持续增长，费用结构在动态调整中不断趋于合理，促进了医疗机构高质量发展。为医共体实现年度有结余起到关键的支撑作用。扎实推进慢性病创新试点，2020年9月，濉溪县被省医保局列为全省慢病保障创新试点县，实行城乡居民常见慢性病医保支付费用由乡镇卫生院按人头包干使用，激励基层强化慢性病防控和管理。全县常见慢性病实现“两升两降”的试点工作目标。试点包干资金结余经考核后按照县、镇、村4:4:2分配比例兑现结余分配，有效发挥医保基金强基层的作用。
围绕发展大局，回应民生期盼，医疗保障民生将更加坚实有力。“面对新形势新任务新要求，我们将继续聚焦群众急难愁盼，紧扣‘保基本、惠民生、促公平’核心目标，持续深化医保支付方式改革，优化经办服务流程，筑牢基金安全防线，提升保障待遇水平，让医保服务更贴心、保障更有力，为建设健康濉溪持续贡献医保力量。”谈及下一步重点工作，孙东海坚定地告诉记者。
记者 肖干 通讯员 梁昭 丁杰
