“以前办完医保报销，还得自己先垫医疗费，整理好病历、发票才能找商保公司理赔，现在出院时医保和商保一起报，省时省力还省心，点赞！”日前，在办理医保结算时，濉溪县居民朱女士感慨道。

医保基金是守护参保群众健康的“看病钱”“救命钱”，也是医疗服务和医药产品的重要筹资来源。今年以来，我市以改革创新为动力，在全国率先、省内首家实现与医疗机构医保基金即时结算，通过流程再造、数据互通与结算重构，最大限度释放医保基金效能，有力推动医疗、医保、医药协同发展，持续满足全市人民群众对健康生活的需求。我市牵头起草的《全国定点医疗机构即时结算规程》报国家医保局审定，今年4月，全省医药服务管理及医保支付方式改革工作会议在淮北召开，推广相关经验做法。

即时结算缓解医疗机构“垫资大”压力

我市坚持守正创新，取消医保基金对医疗机构结算“后付制”，变“先审后付”为“现付后审”，大幅压缩医保基金拨付时限。针对过去“当月发生、次月申报”的状况，增加“日申报”“日拨付”环节，创新“当天发生、自动归集、即时汇结、次日到账”结算模式，实时抓取患者的医保结算信息，医院每天都能收到前一天医保补偿基金，拨付时限由通常30个工作日压缩至1天。

目前，全市69家定点医疗机构接入即时结算系统，累计拨付11.69万笔、2.61亿元。

针对过去审核通过后才拨款状况，后置审核结算环节，我市依据药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施收费目录和医保服务协议规定，每月进行集中审核，经与医疗机构确认无误后，在月度结算中予以扣减，既保障了医疗机构资金需求，又守住了医保基金安全。“清算”变“预付”。将“日拨付、月结算”数据准确率，作为医疗机构医保基金使用绩效评价依据，核定年度预付标准，每年年初向符合条件的医疗机构预付部分资金，用于药品、医用耗材采购等医疗费用的周转。累计向5家医疗机构预付3335万元，减轻医疗机构垫付压力。

直接结算破解医药企业“回款慢”难题

我市坚持效果导向，打破药款支付必须经由医保经办机构与医疗机构结算后，才能拨付给医药企业的传统做法，变“间接结算”为“直接结算”，让医药企业快速回款，有效改善经营现金流。

通过减少中间交易主体，医疗机构委托医保经办机构直接与医药企业进行交易，建立“统一招标、平台结算、基金监管”三位一体运行机制，推动货款结算周期从6个月缩减为30天左右，提高医药供货企业资金运转效率。在不需要医院改造HIS系统、不加大医院成本费用的情况下，打通招标采购、医保结算等系统壁垒，医疗机构只需在线提交采购需求、及时验收入库、完成票据审核，即可购进药品和医用耗材。

我市还创立医保基金、医药企业、银行一体化直接结算模式，重塑结算申请、对账复核、货款拨付、代扣清算等操作流程，实时进行基金代付。据测算，全面运行后，每年直接结算集采药品货款将超1亿元。

同步结算疏解商保公司“理赔繁”困境

朱女士的经历并非个例。改革前，群众需要先在医院办理医保结算，再到保险公司重复提供同样材料办理理赔，存在“报销多跑腿、材料反复交”的难题。对此，我市变“分头结算”为“同步结算”，有效解决群众数据同步：将“安徽惠民保”理赔系统链接省医保信息平台，自动识别参保人姓名、身份证号码、参保地等人员身份信息，直接获取理赔业务所需数据。目前，已有中国人寿、中国人保、中国平安等7家商业保险公司实现数据共享。

在审核环节，我市医保部门突破传统单部门审核模式，构建“医保—商保—医院”协同联办体系，从业务环节、信息流转、资金支付等方面全方位改造原有医疗费用报销模式，群众仅需通过惠民保APP完成个人信息授权，商保机构即可根据赔付规则对获取的信息进行审核。在理赔环节，将基本医保与商业保险一体结算，患者出院时即可通过系统自动完成医保统筹、商保理赔及个人自付的“一站式”结算，实现医保结算与商保理赔同步。目前，已完成同步结算快赔服务65笔，累计赔付24.37万元，更好保障参保群众权益，更高效为患者提供服务，推动医疗保障事业健康发展。

记者 肖干 通讯员 郑言